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[草根消息] 徐州规定参保人员骗保禁用医保卡一年

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发表时间: 2012-2-14 13:35 显示全部帖子
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 ●现状
  
   个人账户是一种健康储备
  
   建立个人账户,本来就有一个医疗费用纵向积累的意愿,年轻体健时积累下资金,到年老多病时使用,这实质上也是一种健康储备,一定程度上还可以减轻个人实际负担,提高保障水平,促进医疗保险的可持续发展。所以,社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度下的医疗保险个人账户,无论过去、现在,都对医保改革的平稳过渡和正常运行起到了积极的作用。
  
   资金沉淀多
  
   个人账户资金来源于医保基金中的个人缴费全部和单位缴费的一部分,主要承担个人的门诊费用、制度规定内买药和住院医疗的自付部分,这使一些年轻人、身体健康者的个人账户资金基本处于沉淀状态。因个人账户资金归参保者个人所有,有不可流动、不可替代性的特点,不能进行统筹安排,致使其作为保险的共济功能便无法体现,互助共济的功能差,难以有效分散参保成员之间的医疗风险。
  
   违规滥用行为多
  
   在大多数参保人看来,医保卡里的钱是自己的,怎么用都行,单位缴费进入个人账户的部分,被许多人当作医保福利,滥用个人账户的现象滋生。调查发现,违规刷卡行为时常发生,在一些定点药店,可直接用医保卡购买日用品、化妆品、保健品、MP3等生活用品和电子产品,结账时电脑发票打印出来的却是药品的清单。对于这种滥用个人账户的乱象,多数人见怪不怪或参与其中。调查发现,认为“医保卡的钱是自己的钱”、“自己身体好, 每年有1000 多块钱闲在那里,不如用掉”的想法占了相当大的比重。
  
   管理成本高
  
   据介绍,正是上述问题的存在,使医疗保险个人账户一直存在很大争论。特别是医保个人账户的建立需要支付很大的管理成本。医保经办机构要建设计算机网络系统、向参保人发放个人账户卡。参保人持卡就医、购药后,医保经办机构还要通过网络系统向医疗机构结算费用,并在结算过程中对是否合理诊治和用药进行监督和审核。一方面是管理费用高,一方面是参保人员不愿受管,因此有人建议干脆不设个人账户,将其改为发现金,成为职工的一部分收入。
  
   人保部门明确指出,目前对于个人账户管理有两个障碍:参保人不愿受管和管理成本偏高的问题,一方面要加强宣传,改变参保人的错误观念,另一方面要及时完善制度,以灵活的办法来化解矛盾。例如近两年,灵活就业人员参加医疗保险就采取“先入统筹、暂不设个人账户”的办法。
  
   医疗个人账户被认为是对传统的医疗保险模式的一次重大改革。医疗保险个人账户专门用于存储参保者缴纳的医保费和用人单位缴费中按一定比例划入的资金,记录参保者就诊费用的专用账户。自从开始实施“统账结合”的法定医疗保险制度以来, 医疗个人账户的功能和影响一直存在争议。
  
   12日,市医保处借本次医保调整特别提醒市民应正确对待、使用好个人账户。
  
   ●做法
  
   个人账户使用有新举措
  
   据了解,为使参保者受益,让个人账户成为健康管理和疾病预防的“支付宝”,徐州不断探索延伸和增加个人账户功能,今后医保个人账户将允许用来健康消费、扩大购药范围及给家庭成员看病等。
  
   可办定点健身卡
  
   允许用个人账户资金积累达到一定数额后,购买健身卡进行锻炼。医疗保险行政管理部门可以将一部分健身条件好、健身器材全、服务到位的健身馆、健身房作为定点场地,让参保人在健身定点场所持卡消费,努力实现从持卡买药、看病到持卡买健康的转变。
  
   家人看病也能用
  
   允许参保人员购买药品目录以外的药品,给予个人账户拥有者更大的自由空间。允许参保人员自愿就近选择定点社区卫生机构作为自己的门诊定点单位,并以家庭为单位签订协议,其个人账户资金可由家庭成员共同使用,家庭成员均可享受社区医疗的有关优惠政策和服务。
  
   查病防病买保险
  
   允许个人账户资金用于本人和家庭成员的健康检查。医疗保险发展到一定水平,人们的健康意识必定会得到提高,健康保险是发展的方向。可允许使用个人账户资金进行健康检查,实现对疾病的早发现、早治疗。允许用个人账户资金帮扶贫困对象,参加医疗保险和购买商业保险。这既有利于从源头上减少疾病的发生,减轻医疗保险基金负担,也有助于从根本上节约医疗费用,让个人账户成为健康管理和疾病预防的“支付宝”。
  
   社区医疗享优惠
  
   社区卫生服务职能包括基本医疗服务和公共卫生服务。前者包括普通门诊服务、慢性病管理、普通康复管理,后者包括预防保健、妇幼保健、健康管理等。
  
   为更好地引导参保人员到社区就医,让社区卫生服务机构成为定点主力军,社区医院和专科医院应该有明确的功能划分。疑难杂症、手术等,交给二、三级大医院承担,社区医院主要承担居民的基本医疗保健,重点是高血压、糖尿病等常见病、多发病、慢性病的控制和管理。
  
   参保人员在社区医院就诊可享受一定的价格优惠,包括免挂号费、诊疗费,药品实现零差率,按招标价“裸售”等。
  
   鼓励在社区医院的基础上成立社区长期护理服务组织,尽量使老年人的长期疾病护理在社区内完成。
  
   这不仅丰富了医疗供应方的种类和数量,让参保者受益,也将有效缓解“看病贵、看病难”问题。
  
   ●亮剑
  
   对骗保绝不手软
  
   一向被称为“救命钱”的医保基金,日前在郑州市爆出“借”医保卡套现侵吞案。媒体报道称,郑州市仁济肿瘤医院(现改名为郑州和谐医院)与参保人勾结,非法诈骗医保基金,侵吞公众“救命钱”。目前,经有关部门初步调查,该院从2008年到2011年涉嫌诈骗、违规案件共28人次,涉案金额已追回14余万元。
  
   在徐州,部分医疗单位也存在着一些不规范的服务行为,甚至出现骗取或套取医保基金等违法违纪现象,因此在此次医保政策调整的过程中,采取的职工医保门诊统筹选择定点的方式,也是为了防止医保基金因违法违纪现象而出现流失。
  
   记者了解到,针对医保基金非法流失的现象,徐州多个部门联合下发了《关于依法惩处骗取医疗保险基金行为的通告》,除明确一些骗取医疗保险的行为外,也毫不犹豫地对这些行为“亮剑”。
  
   定点单位骗保将取消资格
  
   对经查实骗取医疗保险基金的单位,市人力资源和社会保障行政主管部门将责令其退还被骗取的医疗保险基金,依法予以行政处罚,并在新闻媒体上予以曝光。
  
   系定点单位的,暂停服务协议,并按照《考核办法》和《服务协议》等相关规定处理;情节严重的,解除服务协议,取消定点资格。
  
   参保人员骗保将受处分
  
   对经查实骗取医疗保险基金的参保人员,市人力资源和社会保障行政主管部门将责令其退还被骗取的医疗保险基金,暂停其使用医疗保险卡一年,改用现金结算,并在新闻媒体上予以曝光。同时建议所在单位予以党纪政纪处理。
  
   骗保影响信用记录
  
   对经查实骗取或参与骗取医疗保险基金的医疗机构、零售药店工作人员,市人力资源和社会保障行政主管部门将取消其医疗保险服务资格,暂缓3年晋升专业技术职称,取消年度考核评先资格。造成医保基金重大损失的,由市卫生行政主管部门、食品药品监督管理行政主管部门依法吊销其执业资格。对于定点单位工作人员屡次发生骗取或参与骗取医疗保险基金的,市人力资源和社会保障行政主管部门将取消所在科室医疗保险服务资格,直至取消单位的定点资格。
  
   对经查实骗取或参与骗取医疗保险基金属于行政监察范围的单位或个人,监察机关依照有关法规给予纪律处分或提出监察建议。对情节严重且数额较大的违法行为,构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。同时将其行为记入社会信用信息系统。
  
   ●焦点
  
   到定点医院看病要注意的问题
  
   市医保局提醒市民,在定点医院就诊时要注意一些焦点问题。
  
   你患的疾病是否有必要住院?
  
   到医院就诊时,应对自己所患疾病的症状和程度有所了解,然后对医生的诊断意见加以分析和判断,不要形成医生让你住院你就住院的非正常现象。
  
   你的病住什么医院较为合适?
  
   按照卫生行业管理划分,医院分为一、二、三级;一、二级医院多为乡镇、县区、专科和企业医院,三级医院为省市、大型、综合性医院。你的病该在哪家医院治疗,除了考虑医疗效果外,也应考虑费用问题。
  
   医院提供超出医保支付范围的医疗服务,征得你同意并签字了吗?
  
   医保政策规定:“医院向参保人员提供超出基本医保支付范围的医疗服务,需由参保人承担费用时,应该得到参保人员或其家属的同意(应签文字协议)。”所以,参保者住院治疗时,应提醒医生,自己是医保人员,让他尽量在医保政策规定的范围内进行治疗。
  
   疾病治疗未到出院标准,医生就通知你立即出院?
  
   现在有些医院为了控制医保管理费用定额,当参保者的病情还未达到医疗技术规定的出院标准时,就找借口催促病人出院,这是严重违反医保政策规定的行为。你应该问个明白,讨个说法,搞清楚后再决定是否出院。
  
   出院的费用结算清单和医保发票,你仔细核实了没有?
  
   办理出院手续时,医院必须提供费用总清单以及医保住院费用专用发票,而且要经过患者签字认可。此时,你应认真核对自己的用药、检查、诊疗等项目。
  
   ●链接
  
   医保政策咨询活动昨举行
  
   2月11日,市医保中心和多家定点三级医院在彭城广场,就医保定点门诊选择问题举行大型相关政策咨询活动。
  
   除市人保局、医保中心相关部门外,徐州第一人民医院、矿局集团总医院、市妇幼保健医院、市中医院等12家三级医院,以及恩华、广济等6家A类定点药店也一起到场,对市民进行宣传、义诊并接受咨询。记者看到,数十个咨询台前,已吸引不少市民,各医院的医务人员及医保中心的工作人员正耐心的接待市民的提问。当日上午,多家单位现场已向市民发放3万多份宣传资料。
  
   如果市民对医保门诊选定点政策还有疑问,可拨打劳动保障热线12333,市医保中心电话85805895,市人保局信息中心电话85805916进行咨询,或登录市人力资源和社会保障局网站对医保政策进行查询。

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